练洪洋：大病保险吁求公共财政更多担当

　　大病医保必须仰仗公共财政有更积极的表现。医疗作为公共服务，公共财政责无旁贷。

　　国家出台大病保险新政，在基本医保已报销的基础上，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用再次报销，要求实际报销比例不低于50%，解决因病致贫、因病返贫问题。

　　国家层面的大病保险终于走进公众视野，大病致贫现象有望得到遏止。近年来，基本医保在不断推进，覆盖人口达到95%，应当说这是一个了不起的成就。但是，低水平的基本医保仍未能解决大病问题，“大病猛于虎”、“一人得大病，全家陷困境”的现象仍然比较严重。极端案例是，家住北京的廖丹通过私刻医院收费章，四年来为妻子换来400多次免费透析机会，涉案金额17.2万元。

　　在原有基本医保的基础上，进行补充医保——大病保险，扩大保障范围，提高保障层次，加大保障力度，值得期待。得以顺利实施的话，“廖丹悲剧”庶几可免矣。据介绍，全国性的大病保险可能借鉴了“太仓模式”：从基本医保基金中拿出1%左右的资金，向商业保险购买大病保险。2011年，太仓从医保结余资金中筹集2000多万元，以一定的标准向人保健康购买大病保险。数据显示，共有2604名大病患者在2011年因此模式受益。

　　国家大病保险告别传统模式，改由商业保险机构承办，并要求遵循“收支平衡、保本微利”的原则。准公共品或公共品提供走市场化道路，其优势在于，优化资源配置，提升服务效率，创新公共服务管理，减轻政府负担，政府转变职能，而难点在于管理与资金投入。在商言商，于商业利润与公共服务之间，商业保险机构不可能把后者放在更靠前的位置。“合理控制商业保险机构盈利率”，知易行难。如果大病保险利润率偏低，无利可图，就可能出现两种情况：商业保险公司要么缺乏积极性，降低服务标准，甚至不愿意接手；要么提高赔付门槛或拒绝赔付，以减少支出，维持足够的利润空间。此前也有不少保险公司推出相关险种，因为买易赔难、保障力度不足而遇冷。

　　控制商业保险机构的利润率，一是通过监管，用管理手段规范与控制；二是当管理难以保障利润率时，就必须加大资金的投入力度。大病保险运行涉及商业秘密，外部监管难度不小，因此必须通过政府管理、行业监管、社会监督，多方合力，才有可能比较到位。尤其应该保障的是社会监督，应该在与商业保险机构签订协议之初，就规定其承担将筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等悉数向社会公开，接受质询、监督的义务。

　　公众最关心的问题是大病保险的资金来源，《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》指出，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源。可以看出，“意见”对公共财政的责任界定比较模糊。

　　个人支付与医保基金总是有限的，不可能大幅度提高，尤其是个人部分，倘若提高幅度太大，必然打击公众参与的积极性。大病保险必须仰仗公共财政有更积极的表现。医疗作为公共服务，公共财政责无旁贷，公众有所要求也不过分，而且在财政收入连年飙红的今天，也是可能的。若按太仓每人每年50元的标准，全国也不过六百多亿而已，仅“公车消费”一年就要多少？